FORMULAIRE D'ADHESION HORIZON SANTE TRAVAIL

Siège Social

Numéro d'adhérent :

Informations générales

Enseigne commerciale :

Forme juridique :

Raison sociale :

Activité de l’entreprise :

Date de création

Code NAF :

Numéro Siret ou Cesu :

N° TVA intracommunautaire :

Nom et Prénom du représentant légal :

Fonction (PDG, Gérant, DRH, etc …) :

Contact chargé du suivi médical :

Coordonnées

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

N° de téléphone :

N° de portable :

Email * :

Adresse de facturation

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

Contact :

N° de téléphone :

N° de portable :

Email :

Établissement concerné pour l'adhésion

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

Contact :

N° de téléphone :

N° de portable :

Email :

Avez-vous des entités déjà adhérentes à HORIZON SANTÉ TRAVAIL ?

Informations complémentaires

- Le fichier des salariés est à envoyer par mail au service adhérents.

- La mise à jour des salariés est à faire sur votre espace adhérent.

- Les rendez-vous sont à demander sur votre espace adhérent
(onglet "Mes rendez-vous").

- L’assistante médicale transmet la convocation par mail à l’adhérent.

Jour de fermeture :

Contraintes horaires :

Dates des fermetures annuelles de votre établissement :

Avez-vous des entités déjà adhérentes à HORIZON SANTÉ TRAVAIL ? Si oui, merci de préciser la raison sociale ainsi que le numéro d’adhérent :

Je soussigné(e),

Certifie l’exactitude des renseignements figurant dans le présent document, déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’Association HORIZON SANTÉ TRAVAIL et m’engage à les respecter.